Фантомная боль — боль в той части конечности, которой больше нет; фантомные ощущения — это когда нога или рука «есть», чешется, сжимается, «стоит в неудобной позе», но не болит; боль в культе — боль в оставшихся тканях: рубец, неврома, кость, кожа под гильзой. Это три разных состояния с разным лечением, и первая задача — понять, какое из них у вас. Фантомные ощущения бывают почти у всех, фантомная боль — примерно у половины–двух третей людей после ампутации, чаще в первые месяцы, у большинства со временем слабеет, но у части остаётся годами. Хорошая новость: набор методов с доказанной пользой достаточно велик — от препаратов, которые назначает невролог, до зеркальной терапии и раннего протезирования, а сильную боль, не отвечающую на обычные меры, лечат в клиниках боли. Ниже — механизмы простыми словами, таблица отличий, что помогает и с каким уровнем доказательности, к какому врачу идти и с чем, что можно делать самому, чего не делать, и как боль учитывается на МСЭ и в ИПРА. Это информационный материал: диагноз ставит и лечение назначает врач.

Три вида боли после ампутации: таблица

СостояниеКак ощущаетсяПричинаЧто делать
Фантомные ощущенияКонечность «на месте»: положение, зуд, тепло, движение пальцев; не болитМозг сохраняет «карту» телаЛечение не требуется; опасны только падения при попытке «встать на ногу» ночью
Фантомная больЖжение, стреляющие, сжимающие, скручивающие боли в отсутствующей стопе, кисти; приступами или постоянно; часто ночью и при стрессе, смене погодыПерестройка нервной системы: спинной мозг и кора продолжают получать и «достраивать» сигналыНевролог, реабилитолог, клиника боли; методы ниже
Боль в культеЛокальная боль в конце культи, в рубце, точка, которую можно нажать; усиливается в гильзеНеврома, костные выступы, воспаление, плохая посадка гильзы, инфекция, сосудистые причиныХирург, протезист; часто лечится изменением гильзы или операцией

Важно: фантомная боль и боль в культе часто сосуществуют, и неврома или плохая гильза «подпитывают» фантом. Поэтому при любой боли первым делом осматривают культю и посадку гильзы: гильза давит карта зон.

Почему возникает фантомная боль

Упрощённо — три уровня. Периферический: перерезанные нервы образуют на конце культи невромы — клубки нервных волокон, которые самопроизвольно генерируют импульсы; давление гильзы на неврому усиливает боль. Спинальный: спинной мозг, потеряв нормальный поток сигналов от конечности, становится «гиперчувствительным» и усиливает то, что приходит. Центральный: участок коры, отвечавший за стопу или кисть, не исчезает — соседние зоны «заходят» на него, и мозг интерпретирует сигналы как боль в отсутствующей конечности; чем сильнее эта перестройка, тем сильнее боль. Отсюда логика лечения: убрать периферический источник (неврома, гильза), «успокоить» спинной мозг (препараты, стимуляция), «переобучить» кору (зеркальная терапия, протез, движение). Боль до ампутации — хроническая ишемическая боль, долгий период с больной ногой — повышает риск фантомной боли после, поэтому обезболивание до и во время операции — часть профилактики; о вопросах хирургу перед операцией — вопросы хирургу перед ампутацией.

Сколько длится и когда пройдёт

Фантомная боль чаще всего появляется в первые дни–недели после ампутации, у большинства заметно слабеет в течение первых 6–12 месяцев — по частоте, длительности и интенсивности приступов, — но у части людей сохраняется годами, обычно в виде редких приступов. Факторы, при которых боль держится дольше: длительная боль до ампутации, травматическая ампутация с повреждением нервов, отсутствие протезирования и движения, тревога и депрессия, нарушения сна, невромы и плохая гильза. Ожидать, что «само пройдёт», разумно в первые месяцы при слабой боли; если боль сильная, мешает спать, ходить на протезе или работать — это повод лечить, а не терпеть, и чем раньше, тем лучше отвечает нервная система.

Что помогает: методы и доказательность

МетодЧто это и как работаетДоказательностьКто назначает
Препараты для нейропатической болиГабапентиноиды, некоторые антидепрессанты, в отдельных случаях другие классы; подбор дозы постепенный, эффект оценивается через неделиУмеренная; первая линияНевролог, врач клиники боли
Зеркальная терапияЗдоровая конечность отражается в зеркале на месте отсутствующей, выполняются движения; «переобучает» кору. 10–15 минут ежедневно, неделиУмеренная, особенно в первые месяцыРеабилитолог, инструктор ЛФК; дома самостоятельно
Градуированное воображение движений, VRПоэтапно: распознавание сторон, воображение движений, зеркало; цифровые версииУмереннаяРеабилитолог
ЧЭНС (TENS)Чрескожная электростимуляция культи или второй конечностиСлабая–умеренная, безопасноФизиотерапевт; аппарат домашний
Десенсибилизация и компрессия культиМассаж, растирание тканями разной фактуры, компрессионный чехол; уменьшает чувствительность и отёкПрактическая; стандарт реабилитацииРеабилитолог; самостоятельно
Раннее протезирование и ходьбаПротез возвращает мозгу «конечность» и поток сигналов; у активных пользователей фантомная боль режеНаблюдательные данные, устойчивыеПротезист, реабилитолог
Психотерапия (КПТ), работа со сном и тревогойБоль и стресс усиливают друг друга; терапия снижает интенсивность и «страдание» от болиУмереннаяПсихолог, психотерапевт: психологическая адаптация после ампутации
Блокады, радиочастотная абляция, ботулотоксин в невромуВоздействие на периферический источникИндивидуально; при невромахКлиника боли, хирург
Хирургия невромы: TMR, RPNIЦелевая реиннервация мышц (нерв «подключают» к мышце) и регенеративные интерфейсы; снижают фантомную боль и боль в культе, улучшают управление биоэлектрическим протезомРастущая доказательная базаХирург-ортопед/пластический хирург в специализированных центрах
Стимуляция спинного мозга, периферических нервовИмплантируемые стимуляторы при тяжёлой резистентной болиДля отдельных случаевКлиника боли, нейрохирург (ВМП по ОМС)
ОпиоидыТолько короткими курсами по строгим показаниямРиск зависимости, не для длительного леченияВрач

Обычная стратегия: сочетание — препарат по назначению невролога, ежедневная зеркальная терапия и десенсибилизация, компрессия, сон, движение и протез; при невроме — к хирургу; при боли, которая не поддаётся 2–3 месяца, — клиника боли.

К какому врачу и с чем идти

  • Невролог — первый адрес при фантомной боли: диагностика, препараты, направление в клинику боли.
  • Хирург (травматолог-ортопед, сосудистый хирург) — при боли в культе: неврома, костный выступ, воспаление, свищ.
  • Врач физической и реабилитационной медицины, реабилитолог — программа: зеркальная терапия, ЛФК, физиотерапия, подготовка к протезу; направление на реабилитацию по ОМС и по ИПРА.
  • Клиника боли / кабинет лечения боли — при резистентной боли: блокады, стимуляция, подбор комбинаций; есть в крупных больницах, направление от невролога.
  • Психотерапевт, психолог — при нарушениях сна, тревоге, депрессии; по ИПРА психологическая помощь входит в реабилитацию.
  • Протезист — при усилении боли в протезе: посадка, давление на неврому, крепление: крепление гильзы протеза.

С чем идти: дневник боли за 1–2 недели — когда, сколько по шкале 0–10, характер (жжёт, стреляет, сжимает), что провоцирует (ночь, погода, стресс, протез), что помогает; список принимаемых препаратов; фото культи. Красные флаги, при которых к врачу срочно: нарастающая боль с покраснением и отёком культи, температура, выделения из рубца, боль в культе при опоре, которая не была раньше, онемение и слабость во второй конечности.

Что можно делать самому

  • Зеркальная терапия дома: зеркало вертикально между ногами или руками, отражающей стороной к здоровой конечности, культя скрыта; смотреть в отражение и медленно двигать здоровой конечностью — сгибать пальцы, вращать стопу, — 10–15 минут ежедневно, 4–6 недель. При усилении боли или тревоги — прекратить и обсудить с реабилитологом.
  • Десенсибилизация: 2–3 раза в день растирать культю полотенцем, мягкой щёткой, тканями разной фактуры, постукивать, массировать рубец (после заживления).
  • Компрессия: компрессионный чехол или бинтование по схеме от реабилитолога — отёк культи усиливает боль.
  • Движение: упражнения для культи и всего тела, ходьба на протезе; гиподинамия усиливает фантом.
  • Тепло/холод: кому-то помогает тёплая ванна для культи или грелка, кому-то — прохлада; пробовать осторожно, при сосудистых ампутациях и диабете — без крайностей.
  • Сон и стресс: режим сна, дыхательные техники, снижение алкоголя и кофеина вечером; приступы ночью — самая частая жалоба.
  • «Пошевелить фантомом»: многим помогает мысленно разжать «сжатую» фантомную стопу или кисть, поменять её «позу».
  • ЧЭНС домашним аппаратом по инструкции физиотерапевта.

Чего не делать

  • Самостоятельно принимать препараты для нейропатической боли «по совету из чата»: у них есть дозы, побочные эффекты и взаимодействия.
  • Снимать боль алкоголем — усиливает боль на следующий день и мешает лечению.
  • Терпеть месяцами «потому что у всех так»: ранняя помощь эффективнее.
  • Отказываться от протеза из-за фантомной боли — обычно наоборот, протез её снижает; но исправить посадку нужно.
  • Греть или массировать культю с признаками воспаления.
  • Прекращать назначенный препарат резко.

Фантомная боль и протез

Регулярное пользование протезом — один из самых надёжных «немедикаментозных» способов снизить фантомную боль: мозг снова получает поток сигналов от конечности при опоре и ходьбе. При этом протез может и провоцировать боль, если гильза давит на неврому или конец культи, — тогда боль появляется через 20–40 минут носки и проходит после снятия; это вопрос к протезисту, а не к неврологу: подгонка протеза претензия. Для протезов рук с биоэлектрическим управлением операции TMR дополнительно улучшают сигналы для управления кистью — обсуждается с хирургом и протезистом до протезирования: бионический протез руки. Отдельно: ночные падения при попытке «встать на ногу» — следствие фантомных ощущений, а не боли; как обезопасить дом — дом без протеза.

МСЭ, ИПРА, реабилитация

Фантомная боль на МСЭ учитывается как часть клинической картины: стойкий выраженный болевой синдром, зафиксированный неврологом в медицинских документах, влияет на оценку ограничений, поэтому записи о боли и её лечении должны быть в амбулаторной карте и в направлении 088/у, а не только в вашей памяти. В ИПРА обезболивание не записывается — это лечение по ОМС, — но записываются медицинская реабилитация, психологическая помощь, санаторно-курортное лечение и ТСР; реабилитация в центре с программой для ампутантов включает работу с фантомной болью. Лекарства при инвалидности — по льготному рецепту в рамках НСУ. Как записать реабилитацию и ТСР — как добавить ТСР в ИПРА; этапы реабилитации — подготовка культи к протезированию.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При фантомной боли обращайтесь к неврологу или врачу-реабилитологу; при боли в культе — к хирургу и протезисту.
Пошаговая инструкция в PDFКак получить ТСР по электронному сертификату — документы, сроки, покупка. Скачать PDF

Частые вопросы

Сколько длятся фантомные боли после ампутации?
У большинства заметно слабеют за 6–12 месяцев, у части сохраняются годами редкими приступами. Сильная боль, мешающая спать и ходить, — повод лечить сразу, а не ждать.
Чем фантомная боль отличается от боли в культе?
Фантомная — в отсутствующей части (стопа, кисть), жжёт и стреляет, зависит от стресса и ночи. Боль в культе — локальная, её можно нажать, усиливается в гильзе; причины — неврома, кость, гильза, воспаление.
К какому врачу идти с фантомными болями?
К неврологу; при боли в культе — к хирургу; за программой реабилитации — к реабилитологу; при стойкой боли — в клинику боли по направлению.
Помогает ли зеркальная терапия?
Да, у многих, особенно в первые месяцы: 10–15 минут ежедневно 4–6 недель. Безопасна, делается дома, при усилении боли — обсудить с реабилитологом.
Протез усиливает фантомную боль?
Обычно наоборот — регулярная ходьба на протезе её снижает. Если боль появляется в протезе через 20–40 минут — это гильза давит на неврому или конец культи, к протезисту.
Учитывают ли фантомные боли на МСЭ?
Да, как стойкий болевой синдром, если он зафиксирован неврологом в медицинских документах и направлении. Обезболивание — лечение по ОМС, в ИПРА записываются реабилитация и психологическая помощь.

Итог

Разделите три вещи: фантомные ощущения (лечить не нужно, беречься от ночных падений), фантомную боль (невролог, зеркальная терапия, десенсибилизация, компрессия, движение и протез, при стойкой боли — клиника боли) и боль в культе (хирург и протезист: неврома, кость, гильза). Большинству становится легче за первый год, но сильную боль не терпят — лечат рано и комплексно. Самому: зеркало, растирание, компрессия, сон, ходьба; не самому: препараты, алкоголь, отказ от протеза. Боль должна быть записана в медицинских документах — это влияет и на лечение, и на МСЭ.

Источники

  1. Социальный фонд России: обеспечение техническими средствами реабилитации и электронный сертификат — sfr.gov.ru; каталог ТСР — ktsr.sfr.gov.ru.
О материале. Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача, техника-протезиста и специалистов МСЭ и СФР. Нормы, сроки и суммы меняются — перед подачей документов сверяйтесь с официальными источниками.