Виды ампутаций конечностей: уровни, классификация и что каждый значит для протезирования
Ампутации конечностей делят по уровню: на какой высоте руки или ноги удалена часть конечности и какие суставы сохранены. Для ноги основных уровней семь: пальцы, стопа, голень, вычленение в колене, бедро, вычленение в тазобедренном суставе и удаление половины таза. Для руки тоже семь: пальцы, кисть, вычленение в запястье, предплечье, вычленение в локте, плечо и вычленение в плечевом суставе. Уровень определяет, какой протез вам положен по ИПРА, сколько суставов протезу придётся заменять и как быстро вы к нему привыкнете. Ниже разбираем каждый уровень, его код по МКБ-10 и вид протеза.
Как классифицируют ампутации конечностей
В медицине ампутацию описывают по трём признакам.
- По уровню. Через кость (собственно ампутация) или через сустав (вычленение, экзартикуляция). Уровень называют по сегменту: трансфеморальная — через бедро, транстибиальная — через голень, трансрадиальная — через предплечье, трансгумеральная — через плечо.
- По причине. Сосудистые заболевания и диабет, травма, опухоль, инфекция, врождённое отсутствие конечности. От причины зависит состояние культи и сроки заживления, но не вид протеза.
- По этапу. Первичная выполняется сразу по показаниям, вторичная — после попытки сохранить конечность, реампутация — повторная операция на уже сформированной культе, обычно для её укорочения или исправления.
Для протезирования важен именно уровень. Правило простое: чем больше суставов сохранено, тем проще протез и тем ближе походка или хват к естественным. Поэтому хирурги стараются сохранить колено и локоть, когда это возможно.
Уровни ампутации ноги
Ниже уровни перечислены снизу вверх. В таблице для каждого указано, что сохраняется, какой протез ставят и какой ориентир по группе инвалидности. Точную группу определяет бюро МСЭ по критериям Приказа Минтруда России № 374н от 26.07.2024 (действует с 1 марта 2025 года), подробно о группах по уровням ампутации в отдельной статье группа инвалидности при ампутации ноги.
| Уровень | Что сохраняется | Какое ТСР положено | Ориентир по группе |
|---|---|---|---|
| Пальцы стопы (один или несколько) | Стопа, все суставы ноги | Ортопедическая обувь, вкладыш в обувь. Протез не нужен | Группу не дают (10–30 %), даже при потере всех пальцев обеих стоп |
| Ампутация стопы по Шарпу (через плюсневые кости) | Задний и средний отделы стопы, голеностоп | Ортопедическая обувь с вкладышем или протез стопы (вкладной башмачок) | Без группы (10–30 %); III, если по Шарпу ампутированы обе стопы |
| Ампутация стопы по Лисфранку (вычленение плюсны в предплюсне-плюсневом суставе) | Задний отдел стопы, голеностоп | Протез стопы, ортопедическая обувь | Без группы (10–30 %); III при обеих стопах |
| Ампутация стопы по Шопару (вычленение в поперечном суставе предплюсны) | Таранная и пяточная кости, голеностоп | Протез стопы с высокой гильзой до голени или ортопедический аппарат | III |
| Ампутация по Сайму или Пирогову (на уровне голеностопного сустава) | Колено, длинная опорная культя с пяточной кожей или частью пяточной кости | Протез голени с опорой на торец культи | III |
| Ампутация голени (ниже колена, транстибиальная) | Колено, бедро | Протез голени: сначала лечебно-тренировочный, затем постоянный модульный | III, в первый год после операции возможна II |
| Вычленение в коленном суставе | Бедро целиком с мыщелками | Протез бедра особой конструкции с опорой на мыщелки и коленным модулем | III при пригодной к протезированию культе; II на период протезирования |
| Ампутация бедра (выше колена, трансфеморальная) | Тазобедренный сустав, часть бедра | Протез бедра с коленным модулем: механическим, гидравлическим или микропроцессорным | III при здоровой второй ноге; II на период протезирования или при нарушениях второй ноги |
| Вычленение в тазобедренном суставе, гемипельвэктомия | Таз или его часть | Протез после вычленения бедра с тазовой гильзой и тазобедренным шарниром | II, при невозможности протезирования I |
Ампутация стопы: какая бывает и чем отличаются уровни
Стопа — самый дробный сегмент, у неё пять уровней с фамилиями хирургов, и по ним чаще всего путаются. Запомнить проще по сохранённым частям. По Шарпу пилят плюсневые кости, остаётся больше половины стопы. По Лисфранку удаляют всю плюсну через сустав, остаётся предплюсна. По Шопару удаляют и часть предплюсны, остаётся только пятка с таранной костью. По Сайму и Пирогову стопу удаляют целиком на уровне голеностопа, но сохраняют опорную площадку из пяточной кожи или кости, поэтому на такую культю можно опираться без протеза.
Чем короче остаток стопы, тем сильнее она заваливается внутрь и вверх при ходьбе, поэтому после Шопара уже нужна жёсткая фиксация голеностопа в протезе. Подробно про изделия для каждого уровня стопы (подробнее — протезы стопы).
Ампутация ниже колена и выше колена: почему это разные миры
Граница между этими уровнями — коленный сустав, и она важнее всех остальных. При ампутации ниже колена ваше собственное колено сгибает и разгибает протез, протезу остаётся заменить только голень и стопу. Люди с транстибиальной ампутацией обычно осваивают ходьбу за несколько недель и ходят без трости.
При ампутации выше колена протез заменяет и колено. Коленный модуль нужно научиться контролировать мышцами бедра и таза, на это уходит больше времени, а расход энергии при ходьбе выше. Именно поэтому для ампутации бедра существуют коленные модули с гидравликой и микропроцессором: они подстраховывают колено от подгибания. Что входит в протез голени и протез бедра и как их сравнивать, разобрано в продуктовых статьях протезы голени и протезы бедра.
Уровни ампутации руки
Для руки действует то же правило: чем больше суставов сохранено, тем функциональнее протез. Дополнительный фактор — длина культи. Длинная культя предплечья сохраняет вращение (пронацию и супинацию), короткая нет, и это влияет на выбор протеза.
| Уровень | Что сохраняется | Какое ТСР положено | Ориентир по группе |
|---|---|---|---|
| Пальцы кисти (фаланги или пальцы целиком) | Кисть, запястье, все суставы руки | Косметический протез пальца; при потере нескольких пальцев — активный протез пальцев с приводом от движения кисти | Без группы (10–30 %); III при потере всех пальцев кисти или двух-трёх пальцев вместе с первым |
| Частичная ампутация кисти (через пястные кости) | Запястье, часть ладони | Косметический протез кисти или активный протез кисти с приводом от запястья, в том числе бионический для частичной кисти | III |
| Вычленение в лучезапястном суставе | Предплечье целиком с вращением | Протез кисти: косметический, тяговый или с внешним источником энергии | III |
| Ампутация предплечья (трансрадиальная) | Локоть; при длинной культе — частично вращение | Протез предплечья: косметический, активный тяговый, рабочий или с внешним источником энергии (бионический) | III |
| Вычленение в локтевом суставе | Плечо целиком с мыщелками | Протез предплечья с опорой на мыщелки или протез плеча с наружными локтевыми шарнирами | III |
| Ампутация плеча (трансгумеральная) | Плечевой сустав, часть плеча | Протез плеча с локтевым модулем: косметический, тяговый или с внешним источником энергии | III; II на период протезирования |
| Вычленение в плечевом суставе, межлопаточно-грудная ампутация | Лопатка, ключица или их часть | Протез после вычленения плеча, чаще косметический или каркасный; активные варианты сложны в управлении | II (70–80 %) при вычленении с частью плечевого пояса |
При потере обеих рук на любом уровне по Приказу № 374н положена I группа (90–100 %), при потере обеих ног — II или I в зависимости от уровня, при потере руки и ноги одновременно — I. Подробно про руку и пальцы (подробнее — инвалидность при ампутации руки и пальцев), про изделия — протезы кисти и пальцев и протезы предплечья и плеча.
Коды МКБ-10 при ампутации
В выписке и в направлении на МСЭ уровень ампутации записывают кодом МКБ-10. Проверьте, что код соответствует вашему уровню: от него зависит, какой протез впишут в ИПРА. Коды делятся на три группы.
Приобретённое отсутствие конечности (Z89) — основной код после заживления, с ним вы идёте на МСЭ.
| Код | Уровень |
|---|---|
| Z89.0 | Отсутствие пальца или пальцев кисти, включая большой |
| Z89.1 | Отсутствие кисти и запястья |
| Z89.2 | Отсутствие верхней конечности выше запястья (предплечье, плечо) |
| Z89.3 | Отсутствие обеих верхних конечностей на любом уровне |
| Z89.4 | Отсутствие стопы и голеностопного сустава: пальцы стопы, ампутации по Шарпу, Лисфранку, Шопару, Сайму, Пирогову |
| Z89.5 | Отсутствие ноги на уровне колена или ниже (голень, вычленение в колене) |
| Z89.6 | Отсутствие ноги выше колена (бедро, вычленение бедра) |
| Z89.7 | Отсутствие обеих нижних конечностей на любом уровне, кроме только пальцев |
| Z89.8 | Отсутствие верхней и нижней конечностей на любом уровне |
| Z89.9 | Отсутствие конечности неуточнённое |
Травматическая ампутация (S48, S58, S68, S78, S88, S98, T05) — код острой травмы, его ставят в стационаре при отрыве или размозжении конечности. Для руки: S48 — на уровне плеча, S58 — предплечья, S68 — запястья и кисти. Для ноги: S78 — на уровне бедра и тазобедренного сустава, S88 — голени и колена, S98 — стопы и голеностопа. Внутри каждого кода четвёртый знак уточняет уровень: например, S88.0 — на уровне коленного сустава, S88.1 — между коленом и голеностопом, S98.1 — один палец стопы, S98.2 — два и более пальцев. T05 — травматические ампутации нескольких областей тела.
Врождённое отсутствие конечности (Q71, Q72, Q73) — Q71 для верхней, Q72 для нижней, Q73 для неуточнённой конечности. Это отдельная ситуация с детским протезированием (подробнее — протезирование детей).
Осложнения культи (T87) — неврома культи T87.3, инфекция T87.4, некроз T87.5, другие осложнения T87.6. Эти коды важны, когда протезирование откладывают из-за состояния культи.
Хирургическая операция ампутации в МКБ-10 отдельного кода не имеет, поэтому запросы «ампутация стопы код» и «ампутация стопы мкб» ведут к Z89.4 для состояния после операции и к S98 для травмы.
Что зависит от уровня ампутации: протез, группа и сроки
Какой протез положен на каждом уровне
Виды протезов и их коды перечислены в классификации ТСР, утверждённой Приказом Минтруда России № 86н от 13.02.2018. Для ноги это протезы стопы, голени, бедра и протезы после вычленения бедра, для руки — протезы пальца, кисти, предплечья, плеча и после вычленения плеча. Внутри каждого вида есть варианты: лечебно-тренировочный, косметический, модульный, с внешним источником энергии, для купания. Именно вариант, а не только вид, должен быть записан в ИПРА, иначе поставщик вправе собрать базовую комплектацию (подробнее — как записать протез в ИПРА).
Получить протез можно двумя способами: в натуральной форме через СФР или по электронному сертификату у любого поставщика из реестра. Компенсация за самостоятельно купленное ТСР с 1 января 2025 года отменена. Для протезов уровня бедра и предплечья чаще выбирают сертификат: он позволяет выбрать поставщика и доплатить за модуль дороже номинала (подробнее — как получить электронный сертификат на ТСР).
Как уровень влияет на группу инвалидности
Ориентиры даны в таблицах выше. Общая логика Приказа № 374н: потеря пальцев и передней части стопы группу не даёт, культя одной ноги или руки на любом уровне при пригодности к протезированию и здоровой второй конечности — III группа, при нарушениях на второй конечности — II, потеря обеих ног — II или I, обеих рук — I. В первый год после операции, пока идёт протезирование, группа может быть выше, а при переосвидетельствовании после успешного протезирования её нередко снижают. Как этого избежать и когда группу дают бессрочно, читайте в статье бессрочная инвалидность после ампутации.
Как уровень влияет на сроки протезирования
Первичный протез ставят после заживления раны и формирования культи: на голени обычно через 6–8 недель после операции, на бедре через 8–12, на руке через 4–8. Постоянный протез изготавливают через 6–12 месяцев, когда объём культи стабилизируется. Чем выше уровень, тем дольше обучение: на протезе голени ходьбу осваивают за 2–4 недели, на протезе бедра — за 1–3 месяца, а к бионической руке привыкают несколько месяцев ежедневных тренировок. О том, что делать после операции по шагам, читайте в плане на первый год.
Частые вопросы
- Какие ампутации бывают?
- По уровню — через кость или через сустав на любом сегменте руки или ноги, от пальцев до вычленения в плечевом или тазобедренном суставе. По причине — сосудистые, травматические, онкологические, инфекционные и врождённые. По этапу — первичные, вторичные и реампутации.
- Ампутация конечности: какая считается высокой?
- Высокой называют ампутацию выше колена или выше локтя, а также вычленение в тазобедренном или плечевом суставе. Чем выше уровень, тем больше суставов заменяет протез и тем сложнее им управлять.
- Ампутация руки: какая бывает?
- Пальцы, частичная кисть, вычленение в запястье, предплечье, вычленение в локте, плечо и вычленение в плечевом суставе. Для протезирования важнее всего, сохранён ли локоть и какой длины культя предплечья.
- Ампутация стопы: какая бывает и что значит «по Шарпу»?
- Уровни стопы: пальцы, по Шарпу (через плюсневые кости), по Лисфранку (удаление плюсны через сустав), по Шопару (остаётся только пятка с таранной костью), по Сайму и Пирогову (на уровне голеностопа с сохранением опорной площадки). Шарп — самый щадящий из них, после него достаточно ортопедической обуви с вкладышем.
- Ампутация стопы: какой код по МКБ?
- После заживления — Z89.4 «приобретённое отсутствие стопы и голеностопного сустава». При травматической ампутации в остром периоде — S98 с уточняющим четвёртым знаком.
- Ампутация выше колена и ниже колена: в чём разница для протеза?
- Ниже колена протез заменяет голень и стопу, а ваше колено работает само. Выше колена протез заменяет ещё и колено, поэтому нужен коленный модуль и больше времени на обучение.
- Ампутация ноги: какая группа инвалидности?
- Ориентир: голень или бедро при здоровой второй ноге — III, обе ноги — II или I. Точную группу определяет МСЭ по Приказу № 374н с учётом состояния культи, возможности протезирования и состояния второй ноги.
Итог
Виды ампутаций конечностей различают в первую очередь по уровню, и именно уровень определяет, какой протез вам положен, сколько времени займёт обучение и какую группу даст МСЭ. Найдите свой уровень в таблице, запомните код МКБ-10 из выписки и сверьте вид протеза с записью в ИПРА. Дальше идите в продуктовую статью по своему уровню: там разобраны комплектующие, номинал сертификата и на что смотреть при выборе поставщика.
Источники
- Приказ Минтруда России от 26.07.2024 № 374н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы» (действует с 01.03.2025).
- Приказ Минтруда России от 13.02.2018 № 86н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду».
- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).
- Социальный фонд России: обеспечение техническими средствами реабилитации и электронный сертификат — sfr.gov.ru; каталог ТСР — ktsr.sfr.gov.ru.