В каких случаях делают ампутацию ноги: диабет, атеросклероз, травма, онкология — и можно ли избежать

Ампутацию ноги делают, когда часть конечности погибла или неизбежно погибнет и угрожает жизни, а восстановить кровоток, остановить инфекцию или сохранить работающую ногу невозможно. В России больше половины ампутаций ног приходится на сахарный диабет и атеросклероз артерий, дальше идут травмы, опухоли и тяжёлые инфекции. Главное, что стоит знать: сосудистые и диабетические ампутации в большинстве случаев развиваются месяцами и годами, и у них есть ранние признаки, при которых ногу ещё можно спасти. Ниже причины по частоте, что им предшествует, при каких симптомах нужно идти к врачу немедленно и что реально снижает риск.

Причины ампутации ноги по частоте

Точной единой статистики причин ампутаций по России нет, данные собираются по отдельным регистрам и исследованиям. По ним картина такая.

Ампутации у людей с диабетом делают в 15 раз чаще, чем у остального населения, а риск особенно высок после 75 лет и у мужчин. Это означает, что ампутация ноги в большинстве случаев — не внезапное событие, а итог долгого процесса, который можно было заметить раньше.

Ампутация ноги при сахарном диабете

При диабете к ампутации ведут два процесса, которые часто идут вместе. Первый — нейропатия: повреждение нервов, из-за которого стопа теряет чувствительность. Человек не чувствует натёртость, ожог от батареи или камешек в обуви, ранка превращается в язву, а язва в глубокую инфекцию до кости. Второй — ангиопатия: поражение артерий, из-за которого ткани недополучают кровь и рана не заживает. Когда оба процесса сочетаются с инфекцией, развивается гангрена.

Ампутацию при диабете делают в следующих случаях: гангрена пальца или стопы, глубокая инфекция с поражением кости, которую не удаётся остановить, критическая ишемия без возможности восстановить кровоток, а также когда стопа деформирована так, что на неё нельзя опираться, и язвы возвращаются раз за разом. Уровень при этом стараются выбрать как можно ниже: палец, часть стопы, голень. Высокая ампутация бедра при диабете — обычно результат запущенной инфекции или невозможности восстановить кровоток.

Отдельная особенность диабета: после ампутации одной ноги риск для второй остаётся высоким, поэтому вторую стопу нужно наблюдать не меньше, чем культю. Это же учитывает МСЭ при установлении группы (подробнее — группа инвалидности при ампутации ноги). О том, что положено после ампутации пальцев стопы при диабете и как беречь стопу, отдельная статья ампутация пальцев стопы при диабете.

Ампутация ноги при атеросклерозе и критической ишемии

Атеросклероз сужает артерии ног, и мышцы недополучают кровь. Процесс идёт по стадиям, и у каждой есть свой признак. Сначала боль в икрах при ходьбе, которая проходит после остановки, это перемежающаяся хромота. Потом дистанция без боли сокращается до ста метров и меньше. Затем боль появляется в покое, особенно ночью, когда нога лежит горизонтально, и человек спит, свесив ногу с кровати. Наконец, на стопе появляются незаживающие язвы и почернение пальцев. Последние две стадии называют критической ишемией, при ней без восстановления кровотока ногу теряют в течение месяцев.

Ампутацию при атеросклерозе делают, когда кровоток восстановить невозможно: артерии закрыты на всём протяжении, операция или стентирование уже не удались, гангрена распространяется. По клиническим рекомендациям решение об ампутации принимается только после ангиографии или консультации сосудистого хирурга. Если вам предлагают ампутацию, а сосудистый хирург ногу не смотрел, попросите эту консультацию; как это сделать, описано в статье о выборе между ампутацией и сохранением.

Ампутация ноги при травме

Травматические ампутации бывают двух видов. Первичная, когда конечность оторвана или размозжена в момент травмы и хирург лишь формирует культю. И вторичная, когда ногу сначала пытаются сохранить, но из-за гибели тканей, инфекции или несращения кости позже всё же ампутируют. Причины: ДТП, падения с высоты, производственные травмы, боевые ранения, обморожения, ожоги и электротравма.

Решение при травме принимают быстро, в первые часы, по состоянию сосудов, нервов, кости и мягких тканей. Чем дольше нога без кровотока, тем меньше шансов её сохранить, поэтому при травме с кровотечением и бледной холодной стопой счёт идёт на часы. Что делать в первые минуты при отрыве или размозжении конечности и как сохранить отделённый фрагмент, описано отдельно. Для получивших ранение в связи с боевыми действиями действует отдельный порядок протезирования (подробнее — потеря конечности на СВО).

Ампутация ноги при опухолях

Саркомы костей и мягких тканей чаще встречаются у детей, подростков и молодых взрослых. Сегодня большинство таких опухолей лечат с сохранением конечности: удаляют участок кости с опухолью и ставят эндопротез сустава. Ампутацию выбирают, когда опухоль прорастает крупные сосуды и нервы, когда после удаления не останется работающей ноги, при рецидиве или когда сохранение мешает радикально удалить опухоль. Решение принимает онкологический консилиум, и здесь второе мнение в федеральном центре особенно уместно.

Инфекции и другие причины

Реже к ампутации приводят тяжёлые инфекции мягких тканей, при которых ткани гибнут за часы и инфекция угрожает жизни, тромбоз артерий с гибелью конечности, осложнения после операций на сосудах и суставах, отморожения и врождённые пороки развития у детей. Во всех этих случаях ампутация — способ остановить процесс, который иначе убьёт человека.

Признаки, при которых нужно срочно к врачу

Эти признаки не означают, что ампутация неизбежна. Они означают, что ногу ещё можно спасти, если действовать быстро.

Немедленно, в тот же день, в приёмный покой или скорую:

• внезапная сильная боль в ноге, бледная или мраморная холодная стопа, онемение и слабость: возможна острая закупорка артерии;
• почернение пальца или участка стопы, неприятный запах от раны, быстро нарастающий отёк и покраснение с температурой и ознобом;
• рана на стопе при диабете с гноем, покраснением вокруг, повышением температуры тела.

В ближайшие дни, к хирургу, сосудистому хирургу или в кабинет диабетической стопы:

• язва или трещина на стопе, которая не заживает больше двух недель;
• боль в икрах при ходьбе, из-за которой приходится останавливаться, особенно если дистанция сокращается;
• боль в стопе по ночам, которая проходит, если свесить ногу;
• потеря чувствительности стопы при диабете, деформация пальцев, мозоли с кровоизлиянием под ними;
• одна стопа заметно холоднее и бледнее другой, на ней перестали расти волосы, ногти утолщились.

Можно ли избежать ампутации ноги

При травме и опухолях многое зависит от обстоятельств. При диабете и атеросклерозе, на которые приходится большинство ампутаций, ответ чаще «да», и вот что для этого работает по данным клинических рекомендаций и опыта кабинетов диабетической стопы.

1. Контроль сахара и давления. Чем ближе показатели к целевым, тем медленнее прогрессируют нейропатия и поражение сосудов. Это единственный фактор, который работает на годы вперёд.
2. Отказ от курения. Курение — главный ускоритель атеросклероза ног. У курящих с ишемией ампутации случаются в разы чаще.
3. Ежедневный осмотр стоп при диабете. Утром и вечером, с зеркалом для подошвы. Любая ранка, покраснение, мозоль или трещина — повод показаться врачу, а не лечить дома.
4. Правильная обувь и уход. Обувь без швов внутри и без тесноты, носки без тугой резинки, никакого хождения босиком, обработка ногтей без острых инструментов. При деформации стопы — ортопедическая обувь и вкладыши, они положены по ИПРА.
5. Кабинет диабетической стопы раз в год и при любой ране. Там оценивают чувствительность и кровоток и вовремя направляют к сосудистому хирургу.
6. Восстановление кровотока вовремя. При критической ишемии стентирование или шунтирование, выполненные до гангрены, сохраняют ногу в большинстве случаев. Не соглашайтесь на высокую ампутацию без ангиографии.
7. Ходьба. При перемежающейся хромоте дозированная ходьба тренирует обходные сосуды и увеличивает дистанцию без боли.

Частые вопросы

Ампутация ноги: в каких случаях её делают?

При гангрене, глубокой инфекции с поражением кости, критической ишемии без возможности восстановить кровоток, размозжении при травме, опухоли, которую нельзя удалить с сохранением ноги, и при тяжёлых инфекциях, угрожающих жизни.

Почему ампутируют ноги при сахарном диабете?

Из-за сочетания потери чувствительности, нарушения кровотока и инфекции: незамеченная ранка превращается в язву, язва в гангрену. На диабет приходится больше половины всех ампутаций ног.

Ампутация в каких случаях делается выше колена?

Когда ткани и кровоток на уровне голени не позволят культе зажить: при распространённой гангрене, тяжёлой ишемии голени, обширной травме или инфекции. Сохранение колена всегда предпочтительно, спросите хирурга об уровне отдельно.

Можно ли избежать ампутации при гангрене?

Сухую ограниченную гангрену пальца иногда удаётся ограничить удалением пальца при восстановленном кровотоке. Влажная гангрена с инфекцией требует срочной операции, промедление опасно для жизни.

Как ампутируют ногу и сколько длится операция?

Уровень выбирают по состоянию тканей и кровотока, хирург формирует культю, пригодную для протеза. Уровни ампутации и что они значат для протеза описаны отдельно.

Какая группа инвалидности после ампутации ноги?

При одной ноге со здоровой второй обычно III группа, при нарушениях на второй ноге или потере обеих — II или I. Подробно в статье о группах.

Итог

Ампутацию ноги делают в четырёх ситуациях: сосудистая катастрофа при диабете или атеросклерозе, тяжёлая травма, опухоль и инфекция, угрожающая жизни. Первые две дают большинство случаев и почти всегда развиваются постепенно, поэтому боль в икрах при ходьбе, ночная боль в стопе, незаживающая ранка и потеря чувствительности — это не мелочи, а последняя возможность сохранить ногу. Контроль сахара, отказ от курения, ежедневный осмотр стоп и своевременная консультация сосудистого хирурга предотвращают большую часть ампутаций. Если операция неизбежна, дальнейший путь к протезу через МСЭ, ИПРА и сертификат расписан на электронныйсертификат.рф.

Источники

1. Социальный фонд России: обеспечение техническими средствами реабилитации и электронный сертификат — sfr.gov.ru; каталог ТСР — ktsr.sfr.gov.ru.