Ампутация или сохранение конечности: как врачи принимают решение и что спросить

Решение об ампутации или сохранении конечности врачи принимают по трём вопросам: можно ли восстановить кровоток, можно ли остановить инфекцию и будет ли сохранённая конечность работать лучше, чем протез. Если хотя бы на один вопрос ответ отрицательный, ампутация становится не поражением, а способом вернуть человеку ходьбу и жизнь без боли и повторных операций. Какие ампутации бывают и на каком уровне их делают, описано в отдельной статье, здесь о том, что происходит до операции: по каким критериям выбирают, когда сохранение конечности оправдано, когда нет, как получить второе мнение и что спросить у врача, чтобы решение было вашим, а не только врачебным.

Кто и когда принимает решение об ампутации

Ампутацию не назначает один врач по одному осмотру. По клиническим рекомендациям вопрос об ампутации при сосудистых болезнях решается только после ангиографии или консультации сосудистого хирурга, при травме — травматологом с участием сосудистого хирурга и, при возможности, микрохирурга, при опухоли — онкологическим консилиумом. Пациент или его законный представитель подписывает информированное согласие, и без него плановую ампутацию не делают. Исключение — экстренные ситуации, когда конечность уже нежизнеспособна или угрожает жизни: массивное размозжение, гангрена с сепсисом, неостановимое кровотечение. Тогда решение принимается быстро, но и в этом случае врач обязан объяснить, почему.

Ситуации, в которых встаёт выбор, делятся на три группы: сосудистые болезни и диабет, травма, опухоль. Критерии у них разные, а логика одна: сравнить, что даст человеку сохранённая конечность и что даст протез.

Пять критериев, по которым выбирают между ампутацией и сохранением

Ни один критерий не решает сам по себе. Врачи взвешивают их вместе и обязательно спрашивают, чего хочет сам человек: вернуться к работе через полгода или сохранить ногу любой ценой, даже если на это уйдёт два года и пять операций.

Ишемия и диабет: сначала кровоток, потом всё остальное

Большинство ампутаций ног в России делают из-за атеросклероза артерий и синдрома диабетической стопы. В обоих случаях основа решения — состояние кровотока. Клинические рекомендации по критической ишемии нижних конечностей требуют перед ампутацией оценить возможность реваскуляризации: открытой операции, стентирования или их сочетания. Если кровоток удаётся восстановить, язва или ограниченный некроз пальцев часто заживают, и вместо высокой ампутации обходятся удалением пальца или части стопы.

Для оценки риска потери конечности при диабетической стопе используют классификацию WIfI: она учитывает рану, ишемию и инфекцию стопы и показывает, насколько срочно нужна реваскуляризация. Ампутация становится необходимой, когда кровоток восстановить невозможно, некроз распространяется, несмотря на лечение, или инфекция угрожает жизни. Отдельный фактор — состояние второй ноги: при диабете и атеросклерозе она тоже под угрозой, поэтому ещё до операции стоит обследовать обе ноги. Об этом же спросит и МСЭ при установлении группы (подробнее — группа инвалидности при ампутации ноги).

Практический совет для семьи: если хирург в стационаре предлагает высокую ампутацию, а ангиография не делалась и сосудистый хирург не смотрел, вы вправе попросить эту консультацию до операции. Причины ампутации при диабете, атеросклерозе и травме подробно разобраны в отдельной статье в каких случаях делают ампутацию ноги.

Травма: сохранить или ампутировать сразу

При тяжёлой травме, когда повреждены кость, сосуды, нервы и мягкие ткани одновременно, решение принимают в первые часы. Врачи используют шкалы тяжести повреждения конечности, самая известная — MESS: она оценивает разрушение тканей, ишемию, шок и возраст. Высокий балл говорит о низких шансах сохранить конечность, но шкалы дают лишь ориентир, окончательное решение остаётся за хирургами по картине в операционной.

Здесь важно знать то, о чём в больнице говорят редко. Исследования, которые сравнивали людей после сохранения конечности и после ампутации при тяжёлой травме ноги, дают неоднозначную картину. По функции и качеству жизни через год-два сохранённая нога в среднем даёт лучший результат, но ценой более частых инфекций, повторных операций и хронической боли. Часть людей после долгих попыток сохранения всё равно приходят к ампутации, потеряв год-два жизни. Поэтому при травме честный разговор с хирургом должен включать вопрос: сколько операций и месяцев займёт сохранение и какой шанс, что оно не удастся.

Отдельный случай — отрыв конечности или её сегмента, когда возможна реплантация. Это решение принимают микрохирурги в первые часы, и от того, как сохранён отделённый фрагмент, зависит многое. Первая помощь при травматической ампутации описана в отдельной статье травматическая ампутация первая помощь.

Опухоль: когда ампутация не единственный путь

При злокачественных опухолях костей и мягких тканей конечности выбор между ампутацией и органосохраняющей операцией делает онкологический консилиум. За последние десятилетия доля сохраняющих операций выросла: опухоль удаляют вместе с участком кости и ставят эндопротез сустава. Ампутацию выбирают, когда опухоль вовлекает крупные сосуды и нервы, когда после удаления не останется работающей конечности или когда сохранение ставит под угрозу радикальность лечения. Качество жизни после сохранения и после ампутации при саркомах по исследованиям различается меньше, чем ожидают пациенты: протез при современном протезировании даёт сопоставимый результат, а сохранённая конечность с эндопротезом требует ограничений нагрузки и повторных операций.

Когда ампутация даёт лучшее качество жизни

Ампутацию воспринимают как поражение, но есть ситуации, в которых она возвращает человеку больше, чем сохранение.

• Хроническая боль и незаживающие раны. Нога сохранена, но человек годами не может на неё наступить, ходит на перевязки и живёт на обезболивающих. Ампутация голени с хорошим протезом возвращает ходьбу за два-три месяца.
• Нечувствительная и деформированная стопа. При тяжёлой нейропатии стопа не защищена от травм, язвы возвращаются, каждая новая операция укорачивает стопу. Ампутация на уровне голени с опороспособной культёй бывает надёжнее.
• Серия неудачных реконструкций. Если после двух-трёх операций кость не срастается, инфекция возвращается, а человек теряет работу и силы, ампутация останавливает этот цикл.
• Тяжёлые сопутствующие болезни. Когда организм не выдержит серию операций, короткий и предсказуемый путь безопаснее.

Ключевое условие во всех этих случаях — уровень ампутации. Сохранённое колено означает протез голени, быстрое обучение и ходьбу без трости; ампутация выше колена требует коленного модуля и большего времени (подробнее — виды ампутаций конечностей). Поэтому вопрос «на каком уровне» не менее важен, чем вопрос «ампутировать ли».

Три типовые ситуации

Ниже не истории конкретных людей, а три ситуации, которые протезисты и сосудистые хирурги видят чаще всего. В каждой есть развилка, на которой решение могло быть другим.

Диабетическая стопа с повторными операциями. Человеку с диабетом удаляют палец, через полгода второй, потом часть стопы. Кровоток при этом не оценивали. К третьей операции стопа не заживает, и предлагают ампутацию бедра. Что изменило бы решение: ангиография и консультация сосудистого хирурга после первой язвы. Восстановленный кровоток часто позволяет остановиться на уровне пальцев, а если ампутация всё же нужна, сделать её на уровне голени, сохранив колено.

Тяжёлая травма голени с попыткой сохранения. После аварии кость собрана аппаратом, кожа пересажена, но за полтора года три операции, остеомиелит и нога, на которую нельзя опереться. Ампутация голени и протез через три месяца возвращают ходьбу. Что изменило бы решение: честный разговор в первые дни о шансах сохранения и сроках; при высоком балле по шкале тяжести ранняя ампутация сберегла бы год.

Опухоль кости у молодого человека. Консилиум предлагает органосохраняющую операцию с эндопротезом коленного сустава. Через несколько лет эндопротез требует замены, нагрузка ограничена, бег невозможен. Здесь развилка другая: сохранение оправдано, если человек готов к ограничениям и повторным операциям ради собственной ноги, а ампутация с современным протезом оправдана, если важнее активность и спорт. Оба решения правильные, если приняты осознанно.

Как получить второе мнение

1. Попросите выписку и снимки на руки. Вы имеете право на копии медицинских документов по закону об основах охраны здоровья. Для второго мнения нужны выписка, результаты УЗИ сосудов, ангиографии, рентген или КТ.
2. Обратитесь в профильный центр. При ишемии и диабете — к сосудистому хирургу или в центр диабетической стопы, при травме — в травматологический центр с микрохирургией, при опухоли — в федеральный онкологический центр. Консультацию можно получить по ОМС по направлению или платно, а в федеральных центрах часто есть телемедицинские консультации по документам.
3. Поговорите с протезистом до операции. Это нестандартный, но полезный шаг: протезист скажет, какая культя нужна для хорошего протеза, и хирург может учесть это при выборе уровня. Поставщиков протезов в своём регионе найдите в каталоге.
4. Не откладывайте при экстренных показаниях. Если врачи говорят о сепсисе или нежизнеспособной конечности, время на второе мнение измеряется часами, а не неделями. В этом случае спросите о возможности консилиума внутри больницы.

Что спросить у врача перед решением

• Оценивали ли кровоток и можно ли его восстановить? Смотрел ли сосудистый хирург?
• Какой шанс, что сохранение конечности удастся, и сколько операций и месяцев оно займёт?
• Что будет, если попытка сохранения не удастся: на каком уровне тогда придётся ампутировать?
• Если ампутация, то на каком уровне и почему? Можно ли сохранить колено или локоть?
• Какой будет функция сохранённой конечности через год: смогу ли ходить без опоры, работать, водить машину?
• Как будет выглядеть жизнь с протезом при моём уровне ампутации и когда его поставят?
• Что вы посоветовали бы своему близкому в моей ситуации?

Полный список вопросов хирургу, включая те, что влияют на форму культи, собран в отдельной статье вопросы хирургу перед ампутацией.

Частые вопросы

Какие ампутации делают чаще всего?

Ампутации ног из-за атеросклероза и диабета, на уровне пальцев, голени и бедра. Травматические и онкологические ампутации встречаются реже. Уровни и что они значат для протеза описаны в статье о видах ампутаций.

Ампутация конечности: какая считается неизбежной?

Когда конечность нежизнеспособна, инфекция угрожает жизни или кровоток восстановить невозможно. Во всех остальных случаях есть выбор, и его нужно обсуждать.

Можно ли отказаться от ампутации?

Да, при плановой операции нужно ваше информированное согласие. Но отказ при гангрене или сепсисе опасен для жизни, поэтому лучше не отказываться, а просить консилиум или второе мнение.

Что лучше: сохранить ногу или ампутировать и поставить протез?

Зависит от того, какой будет сохранённая нога. Опороспособная и чувствительная нога без боли лучше протеза. Нога, на которую нельзя наступить и которая требует операций каждый год, хуже протеза голени.

Ампутация ноги в каких случаях делается выше колена, а не ниже?

Когда кровоток или ткани на уровне голени не позволяют культе зажить, при обширной инфекции или травме голени. Сохранение колена всегда предпочтительно, и об этом стоит спросить хирурга отдельно.

Сколько времени есть на решение?

При плановой ампутации из-за хронической ишемии или опухоли — недели, этого хватает на второе мнение. При гангрене, сепсисе и тяжёлой травме — часы, решение принимает консилиум в больнице.

Итог

Выбор между ампутацией и сохранением конечности строится на пяти вопросах: кровоток, инфекция, ткани, нервы и состояние человека в целом, а окончательное слово принадлежит вам после честного разговора с врачом. Сохранение оправдано, когда конечность будет работать, ампутация — когда сохранение означает годы боли и операций. В обоих случаях просите оценить кровоток, спрашивайте об уровне и получайте второе мнение, если позволяет время. Если ампутация всё же нужна, дальнейший путь через МСЭ, ИПРА и электронный сертификат к протезу расписан по шагам на электронныйсертификат.рф.

Источники

1. Социальный фонд России: обеспечение техническими средствами реабилитации и электронный сертификат — sfr.gov.ru; каталог ТСР — ktsr.sfr.gov.ru.